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Queda de boeing no Nortão: confirmadas 7 falhas humanas no maior acidente da história

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Sete falhas humanas resultaram no acidente aéreo entre o jato Legacy e o Boeing da Gol, no dia 29 de setembro do ano passado, em uma mata a 200 km de Peixoto de Azevedo, no Norte mato-grossense, conclui o relatório da Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) do Apagão Aéreo do Senado Federal, aprovado ontem (6).

O documento culpa os dois pilotos do Legacy e os quatro controladores de vôo da torre de Brasília pelo acidente, mas exime de culpa a Aeronáutica ou qualquer outra instituição. “Se os pilotos do Legacy não tivessem desligado o transponder, o acidente não teria ocorrido. Se os controladores de vôo tivessem atuado de forma diligente e responsável, conforme a natureza da atividade exige, o acidente não teria ocorrido”, afirma o relatório.

Cada um dos quatro controladores e dos dois pilotos pode pegar até cinco anos de reclusão por “exposição de aeronave a perigo na modalidade culposa” na “forma qualificada pelo resultado morte”, artigos 261 e 263 do Código Penal.

Veja, abaixo, a lista dos erros, de acordo com o relatório da CPI:

Primeira falha: Autorização incompleta do plano de vôo
14h41min57 – O plano de vôo passado para o piloto do Legacy no momento da decolagem faz referência somente ao nível de 37 mil pés. Quando o controlador de Brasília diz apenas: “nível de vôo três sete zero, direção Poços de Caldas”, autoriza a aeronave a seguir direto para Manaus a 37 mil pés, sem acrescentar que, a partir de Brasília, a altitude deveria ser modificada. A autorização de vôo foi passada de Brasília para a torre de São José dos Campos, que retransmitiu ao comandante do Legacy. O controlador de Brasília que deu a autorização de vôo era, na verdade, um estagiário, que contava apenas com um mês de experiência.

Segunda falha: Pilotos não checam plano de vôo, carta de aerovia e de rota
Pelo regulamento brasileiro da aviação, a responsabilidade em conferir se a autorização do controlador está de acordo com o plano de vôo é do piloto. Mas a checagem não foi feita.

Terceira falha: Controlador não ordena descida do Legacy, que estava na contramão
15h55min28 – Essa é a falha mais grave para a CPI. Por seis minutos, o sistema mostrou na tela do radar a visualização do Legacy a 37 mil pés de altitude após passar por Brasília. A tela apresenta a diferença entre a altitude real do avião (37 mil pés) e a do plano de vôo (36 mil pés). Mas o controlador não ordena a descida da aeronave.

Quarta falha: Pilotos desligam o transponder
16h01min43 (55 minutos antes da colisão) – Seis minutos após passar por Brasília, o radar Transponder do Legacy é desligado.

Quinta falha: Controlador não tem atitude após desligamento do radar
16h01min53 – Tela deixa de apresentar círculo que significa contato com o radar secundário. O mesmo controlador, após perder o sinal da aeronave, não toma providências. Quando transmite o comando para o controlador que o sucede na mesma torre (de Brasília), passa a informação de que a aeronave está a 36 mil pés e não fala de qualquer problema de comunicações ou visualização no radar.

Sexta falha: Controlador não toma providências sobre problemas na comunicação
16h20 às 16h50 – O controlador que assume o comando de Brasília às 16h20 tinha na tela a informação de que não havia radar secundário (transponder), não sendo precisa, portanto, a altitude mostrada pelo radar primário. Tentou, sem sucesso, por oito vezes comunicação com o Legacy, mas não adotou as providências previstas na Regras do Ar e Serviços do Tráfego Aéreo (ICA 100-12). São elas:

a) verificar se a aeronave pode receber as transmissões do órgão, pedindo-lhe que execute manobras específicas que possam ser observadas na apresentação radar ou que transmita, caso possível, um sinal especificado com a finalidade de acusar o recebimento da mensagem;

b) se a aeronave nada acusar, o controlador deverá manter a separação entre a aeronave com falha de comunicação e as demais.

Sétima falha: Brasília passa monitoramento para Manaus como se tudo estivesse normal
16h53min30 (faltam três minutos para a colisão) – Mesmo sabendo que o Legacy estava sem comunicação e sem visualização no radar secundário, o controlador 4 de Brasília coordenou a passagem do monitoramento para a torre de Manaus como se estivesse a 36 mil pés sem alertar sobre as condições anômalas da aeronave e sem avisar da falta de contato de Brasília com a aeronave.

Às 16h56min54, os aviões se chocam.

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